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고객의 소중한 생각
가 실천 합니다.
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< 시민안전공제 청구서류 안내 >
구 분
청구서류
발급처
- 공제금 청구서
공제회 양식
- 개인(신용)정보 처리 동의서
공제회 양식
- 사고자 기준 주민등록 등본 또는 초본(주소변동 및 전출입 일자 표시)
주민센터*
※외국인은 외국인등록 사실증명서(체류지변동 포함)
공통서류
- 신분증 사본(공제금 수령인)
- 통장 사본(공제금 수령인)
[사고자가 미성년자인 경우]
주민센터
- 미성년자 본인의 기본증명서 및 가족관계증명서, 법정대리인(부모 중 대표 1인에
위임 시 위임장 및 위임하는 자의 인감증명서)의 신분증 사본 및 통장 사본
공제회 양식
[망인 기준으로 발급]
- 사망진단서(시체검안서)
의료기관 및
- 제적등본(여성의 경우 배우자 기준)
주민센터
필수
- 혼인관계증명서(상세)
- 가족관계증명서(상세)
- 입건 전 조사 결과보고서
경찰서
사
망
- 기타 상해 입증서류*
담보별목록참고
[다수의 공제수익자(법정상속인) 중 1인이 대표로 수령하는 경우]
- 위임장(인감도장 날인 또는 본인 서명)
공제회 양식
- 위임자 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(서명한 경우)
주민센터
추가
- 위임자 모두의 개인(신용)정보 처리 동의서
[개명, 친권, 주민등록번호 변동 등이 발생한 공제수익자(법정상속인)의 경우]
- 각 공제수익자(법정상속인)의 기본증명서
주민센터
[①번과 ②번 중 택 1]
의료기관
① 후유장해 진단서(AMA식) : 약관상 장해분류표에 따른 장해판정 필요
- 장해진단명 및 발생시기
- 장해의 내용과 그 정도
- 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도
- 향후 치료의 문제 및 호전도 등
필수
② (일반)진단서로 대체가 가능한 경우
의료기관
후유장해
- 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자 상태 기재)
- 사지절단(절단부위 명시) : X-RAY 결과지
- 인공관절치환술(치환일자, 부위 명시) : 수술 기록지
- 신장·안구적출(적출일자, 부위 명시) : 수술 기록지
- 장기전절제(절제일자, 부위 명시) : 수술 기록지
경찰서
- 입건 전 조사결과 보고서 및 (교통)사고사실확인원
- 기타 상해입증서류*
담보별목록참고
기타담보
필수 - 기타담보 입증서류*
담보별목록참고
* 사망담보·후유장해·기타담보 입증서류 예시-경찰서/소방서 발급의 사고사실확인원, 수사결과 통지서, 입건 전 조사 결과보고서, 구급
활동일지, 화재증명원, 의료기관 발급의 의무기록지, 응급실 기록지 등
■ 사고접수 방식 : 우편 접수 ※ 모든 담보 가능
- 주소 : 서울특별시 마포구 신촌로 270(마포구 아현동 329-1) , 수창빌딩 904호
■ 일부 담보* 이메일 또는 팩스 접수 가능
- 이메일 : lofa@haesung2002.com
-팩스 : 0505-073-2424
*아나필락시스 진단비, 화상수술비, 개물림사고응급실내원치료비, 야생동물 피해보상(치료비), 온열질환 진단비의 5개 담보에 한함
■ 문의 : 1577-5939 (시민안전공제 콜센터)
※ 동 안내문은 일반적인 공제금 청구 시 필요한 서류를 기재한 것으로 담보별 추가서류는 공제회 홈페이지(www.lofa.or.kr)
목록>에서 확인하거나 시민안전 민원센터(1577-5939)에 별도 문의 부탁드립니다.
한국지방재정공제회
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