총 5페이지

【별지 제1호 서식】
건물시설물재해복구공제
공제등록 신청서
회 원 명
관리부서 및 담당자
연락처
건 물 명
주 소


주 용 도
가입기간 20 . . . ~ 20 . . .
※ 건물이 없는 옥외시설물의 경우 옥외시설물 명칭 및 주소, 주용도 기재
< 건 물 >
건물등록금액 산정기준
건물등록금액

건 축 연 도
지 진 내 진 설 계 여 부 ( 등 급 )
/
대 지 면 적

건 축 면 적

연 면 적

지상/지하
※ 산정기준 표기방법 : 건물등록금액의 산정기준 해당번호 표기 ①공사비 ②참고기준금액 ③장부가액 ④기타
※ 지진내진설계여부(등급):건축물 관리대장에 있음 참고하기 바람.
< 시설물 >
비고
제 작
구입
옥내
등록금액
번호
시설물명


수량
(관리부서)
회사명
년도
옥외
(원)
※ 옥내/옥외 표기방법 : 옥내→1, 옥외→2(옥내/옥외 시설물 구분하여 시설물등록금액 기재)
※ 집기비품 포괄등록의 경우 위의 시설물의 규격, 수량, 제작회사, 구입년도 작성 불필요
< 특별담보 >

분 등록여부 공 제 등 록 금 액 구
분 등록여부 공 제 등 록 금 액
신체손해배상
가/부
화재대물배상
가/부
보상한도액

소요및노동쟁의
가/부
종 합 공 제
가/부
전 기 위 험
가/부

ex) 지하 1층 수변전설비 일체
기 계 위 험
가/부

ex) 시설물 1, 3, 5 00기계설비
공제등록대상
건 물

건물등록금액을 기재
스 프 링 클 러
가/부
시설물

ex) 건물 4~15층 내 집기비품 일체
지 진 위 험

지진위험 부담보시 체크
상기와 같이 공제등록을 신청합니다.
20 .
.
.
※ 특별담보는 공제등록을 원하는 사항을 선택하여 작성하시기 바랍니다.
※ 공제등록할 시설물이 많은 경우 을 작성하시기 바랍니다.