총 5페이지

건물ㆍ시설물재해복구공제사업
공제금지급신청서
■ 공제등록현황
회
원
명
공 제 등 록 번 호
건
물
명
공 제 등 록 기 간
소
재
지
■ 사고내용 및 손해내역
사
고
일
시
재
해
원
인
사고경위
(6하 원칙에 의해
기술)
추
정
손
해
액
원
신
청
기
관
명
연락처(유
선)
업
무
담
당
자
연락처(휴대전화)
■ 공제금 수령계좌(통장사본 첨부)
은 행 명
계 좌 번 호
예 금 주 명
위의 기재한 사항이 사실임을 확인하고 상기 사고에 대한 공제금을 신청합니다. 만일,
공제금 신청서류를 허위 작성시 관련 법률 및 규정에 의거 공제금 청구권이 상실되며 이
에 따른 법적책임을 질 것을 확인합니다.
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