총 12페이지

별지 제 호 서식

1

신규

신규
지방관공선 공제등록
(
) 신청서
변경

변경


기 관 명


총 톤 수



(
자치단체
)


전화번호



관리부서명
주 소


선박 정원

운항구역


전 화
최초등록일
최근사고일



건조년월일
년 월 일

수(m)

항구명
(


)
(
년 월
)
( × × )
장 폭 고

제작회사
제작회사
(
형 식
)
(
)
(


)
(
)








(HP)
(HP)


회 전 수
회 전 수

(RPM)
(RPM)



평속:


평속:


(
노 트
)
(
노 트
)




년 월 일
년 월 일
년 월 일
년 월 일
평가
□장부가격 건조구매가
(
·
)
□시가
□평가표
□기타
방법


의 장 품
(
) , (

)


주 기 관

평가
공제 등록




보조기관
금액
희 망 일
가가
( )

의 장 품
충돌 특약
가 입(
)

가입 여부
미가입(
)
보상한도
1
인당
( )
만원
1
사고당
( )
만원
관공선 공제등록 신청금액
관공선 공제등록 신청금액
보장 내용
승승
승선자배상 대인
-


구조비담보 대인
-


승객외 제 자 대인
3
가가

관습상의 비용
재물손해담보
지방관공선재해복구공제규정 제 조의 규정에 의하여
5
위와 같이 관공선의 공제등록을 신청합니다.



신 청 자
직인
한국지방재정공제회 이사장 귀하
한국지방재정공제회 이사장 귀하
주) 선박의 재산가액을 확인할 수 있는 증빙서류 준공내역서 등 를 첨부하여야
(
)
하며 의장품이 있는 경우 별지 제 호서
,
2
식 에 의거 그 명세표 제출하여야 함
>
.