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별지 제
7-3
호 서식
서식
>
>
귀중
위
임
장 상해
(
)
□
계약사항 및 사고내용
보험종목 :
계 약 자
사고장소
:
:
보험목적
보험금액
&
:
□
위임받으시는 분
성명 상호
인
(
) :
( )
주
소 :
주민등록번호 사업자등록번호
(
) :
연 락 처 :
귀사의 상기보험에 가입되어 있는 본 계약의
년
월
일자
사고와 피해자
(
:
) 관련된 보험금의 수령권 기타 보험계약상의 권리 일체를 상기 위임받으시는 분
「
」
위임하며
에게
이후
,
이에 대하여 일체 이의가 없음을 서약하고 그 증거로서 당사자는 서명날인하여
제출합니다.
,
년
월
일
□
위임받으시는 분
성명 상호
인
(
)
( )
주소 :
주민등록번호 사업자등록번호
(
) :
연 락 처 :
※
위임받는 자와 하는 자는 인감을 날인하시고 인감증명사업자등록증을 첨부하시기 바랍니다
(
)
.

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