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별지 제 호 서식
호
8
>
배상금 지급 신청서
손해배상청구인
○
피해자 본인
본인
○
피해자의 대리인
대리인
1.
(
,
,
)
)
성
명
주민등록번호
주
소
피해자와의 관계
전 화 번 호
청구사유
2.
사 고 일 시
사 고 장 소
사 고 내 용
하원칙에의거하여상세히기술바랍니다
(6
.)
대인상해 :
손 해 내 용
재물파손 :
손해배상청구내역
3.
단위 원
(
: )
구
분
금
액
내
용
치 료 비
휴업손해
장해보상
위 자 료
기
타
재물손해
계

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