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별지 제 호 서식
호
4
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지방관공선승선자배상 정기등록신청서
(
)
(
)
년도
확인자 소속 직 성명
(
,
,
):
( )
인
○
자치단체명
:
작성자 소속 직 성명
(
,
,
):
( )
인
등록사항 변경 여부
변경 여부
변 경 사 항
연번
선박명
변 경
승객외
없 음
대인보상
구조비담보
관습상비용
재물손해
기 타
제 자대인
3
주 기 등록되어 있는 승선자배상 보상한도액를 변경하고자 하는 경우 별지 제 호서식에 변경하고자 하는 보상한도 금액을
)
1
기재하고 별지 제 호 변경 사항을 기재
4

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