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별지제호서식
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영조물배상 사고 접수양식
회
원
명
가 입 시 설 명
계약번호
사 고 일 자
년 월 일 사고시각
사 고 장 소
사 고 경 위
소속부서및성명:
자치단체사고처리
전 화:
업 무 담 당 자
팩 스:
피
해
자
성 명:
인 적 사 항
연락처:
1.
재물피해
피해목적물
피해추산액
피 해 사 항
2.
신체장해
피해자상태
기
타
- 1 -

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