총 1페이지

별지제호서식
2
>
업무배상 사고접수양식
회
원
명
가 입 업 무 명
계 약 번 호
사 고 일 시
년 월 일 사 고 시 각
사 고 장 소
사 고 경 위
소속부서및성명:
자치단체사고처리
전화:
업 무 담 당 자
팩스:
피
해
자
성 명:
인 적 사 항
연락처:
1.
피해상태
피 해 사 항
2.
피해추산액
기
타
- 1 -