총 5페이지

별지제호서식
1
>
단체상해공제 등록신청서
자치단체명
소속및담당자
연락처
주
소
가입기간
년 월 일부터
년 월 일까지
□
가입인원현황
구 분
남
여
계
인원수
평균연령
※
개별명단별첨요망첨부양식참조
(
)
□
세부가입현황
가입금액원
구 분
( )
비 고
구 분
가입금액원
( )
비 고
상 해 사 망
원
급성심근경색진단
원
상해후유장해
원
허혈성심장질환진단
원
1 ,2 ,5 ,
백만 백만 백만 천만원
,
상해입원의료비
원
상해입원일당
원 일이상 일한도
1
180
2 ,3 ,5
천만 천만 천만원중택
1
5 ,10 ,15 ,20 ,
만 만 만 만
상해외래의료비
원
질병입원일당
원 일이상 일한도
1
180
25
만원중택
1
일상생활배상책임
1 ,5 ,1 , ,
백만 백만 천만 천만
상해처방조제의료비
원 만 만 만원중택
5 ,0 ,15
1
원
(
자기부담금만원
2 )
5 ,7 ,1
천만 천만 억원중택
1
1 ,2 ,3 ,
백만 백만 백만
질 병 사 망
원
보이스피싱위로금
원
5 ,1
백만 천만원중택
1
질병 후유장해
80%
원
화상수술위로금
원
1 ,2 ,5 ,
백만 백만 백만 천만원
,
질병입원의료비
원
화상진단위로금
원
2 ,3 ,5
천만 천만 천만원중택
1
5 ,10 ,15 ,20 ,
만 만 만 만
질병외래의료비
원
골절수술위로금
원
25
만원중택
1
질병처방조제의료비
원 만 만 만원중택
5 ,0 ,15
1 골절진단위로금
원치아파절제외
탈구신경손상
,
,
면책일 없음
:
/( )
일
원
압착손상진단
암 진 단 비
원
갑상샘암경계성종양
(30)%
상피내암기타피부암
(10)%
뇌졸증진단
원
수 술 비
원
뇌출혈진단
원
□ No
/
□
-
실손의료비 담보 중복가입에 대한 안내를 충분히 받으셨습니까
? Yes
□ No
/
□
-
실손의료비 담보를 중복가입 하시겠습니까
? Yes
※
기타 담보의 경우는 공제등록 신청 전 공제회와 협의 필수
위와 같이 공제등록을 신청합니다.
년
월
일