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보험금청구서
한국지방재정공제회이통장상해보험用
(
)
다음의기재사항은반드시피보험자또는정당한보험금청구권자가직접작성하고
,
서명하여야합니다
.

sheet2
의안내서류확인후청구내용에따라필요서류를구비하시기바랍니다
.
1.보험계약 인적사항 및 보상안
보험계약자
성명
연락처
한국지방재정공제회 이통장상해보험用
성명
주민번호
휴대전화
피보험자
주소
일반전화
(상해,질병 발생
직장명
직업
E-mail
자)
하시는 일(구체적으로)
FAX
※보상진행및처리결과는핸드폰문자(SMS)로간단히안내됩니다.
2.다른 보험회사 계약사 (손해,생명보험, 공제보험 및 단체보험)
□ 있음 □ 없음 (필수체크사항임
보험회사
상품명
보험회사
상품명
보험회사
상품명
※ 의료비,벌금,교통사고처리지원금,배상책임등실비보상을받는계약은모두기재해야합니다
3.사고사항
(□상해 □ 질병 □ 교통사고 )
□ 추가청구(추가청구시 V 표시, 사고접수번호 기록)
사고일시(발병일시)
사고장소(질병 제외)
사고경위
(내원경위)
병원명(진료과)
(
과)
진단명
자동차보험처리:
보험처리사 :
□ 아니오 □ 예
담당자및연락처 :
교통사고
차량번호 :
차량탑승위치 : □운전석 □조수석 □뒷좌석 □ 보행중
※ 만약 사실과 다르게 기재한 경우 약관조항에 의거 보험금 청구권을 상실하는 불이익을 받을 수도 있습니다.
4.보험금 지급방법
□ 자동이체계좌 요청(자동이체계좌요청 체크시 아래 계좌번호 기재할 필요 없음, 단 자동이체계좌가 피보험자 본인 계좌인 경우
송금요청
은행명
계좌번호
예금주
※ 보험금을 타인에게 위임하는 경우 보험금청구서 外 별도 「위임장」과 인감증명서를 제출해야 합니다.
5.개인[신용]정보 처리에 (동의는 필수 체크 사항입니다)
귀사가 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용, 제공, 조회하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 제22조, 「신용정보의 이용및 보호에 관한
법률」제32조및제33조에 따라 동의를 얻어야 한다. 이에 본인은 귀사가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집.이용.제공.조회하는데 동의합니다.
(제공보험사 : 동부화재, kb손해보험, 메리츠화재, 한화손해보험, 한화생명보험)
1. 개인[신용]정보 수집·이용에 관한 동의 사항
■ 동의
본인은 개인정보와 보험사고 조사 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인정보(공공기관,의료기관,공제조합 등)를 보험금 지급업무,관련
분쟁대응, 이력관리, 민원처리 및 소비자 보호 등을 위한 목적으로 수집 및 이용하며 동 목적을 달성할 때까지 보유 및 이용하는 것에동의합니다
2. 개인[신용]정보 제공에 관한 동의사항
■ 동의
귀사는 상기 개인정보를 보험사고정보 집중 및 관리, 보험금 지급과 관련된 업무, 순보험요율의 산출·검증 등 목적으로 법원 등 공공기관, 손해보험협
회등 신용정보집중기관,손해/생명보험회사,손해사정업체등 위탁업체에 제공할수있으며, 동 정보는 위 제공목적이달성될때까지 보유 및 이용됩니다.
3.개인(신용)정보의 조회에 관한 동의사항
■ 동의
귀사는 보험계약정보, 보험금지급정보를 보험금 지급·심사 및 보험사고 조사를 목적으로 손해보험협회 등 신용정보 집중기관, 보험요율산출
기관으로부터 조회할수 있으며 본 동의는 조회목적을 달성할 때까지 유효합니다.
4.민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항
■ 동의
귀사는 상기 민감정보 및 고유식별정보를 처리(수집,이용 및 제공)하기 위해서는 상기 개인(신용)정보에 대한 각 동의와 별도의 동의를 얻어
야 합니다.이에 본인은 귀사가 상기 본인의 인감정보 및 고유식별정보를 상기 목적으로 처리하는 것에 동의합니다.
※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 하지 않으시면 보험금 지급 업무와 관련한 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음.
※ 상기 각 항목별 정보의 내용, 목적, 제공 대상 등 구체적인 동의의 내용에 대해서는 별지를 참고하시기 바랍니다.
위에 기재한 보험금 청구내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 개인신용정보 조회, 제공, 활용에 동의함을 확인합니다.
청구일 :
20 년


보험금청구인 :
(인)
(개인신용정보 제공, 활용등의 포함)
※ 미성년자의 경우 친권자가 서명하며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 中 일방이 부모 공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.
사고접수 Fax : 0505-181-0776
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