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【별첨3】공제등록신청서
구
분
가입금액(만원)
비
고
강력범죄상해 보상금
만원
시민안전공제 등록신청서(규칙 제6조제1항 별첨3)
농기계사고 상해사망
만원
자치단체명
농기계사고 상해후유장해
만원
소속(담당자)
연 락 처
가스사고 상해사망
만원
주
소
가스사고 상해후유장해
만원
가 입 기 간
년
월
일 부터
년
월
일 까지
전세버스 이용중 상해사망
만원
□ 가입인원 현황
구
분
15세 이상
15세 미만
65세 이상
13세~18세
12세 이하
8세 이하
전세버스 이용중 상해후유장해
만원
인 원 수
유독성 물질 사망
만원
※ 등록 외국인 포함여부 - □포함 □미포함
만원
□ 세부가입 현황
차등지급
구
분
가입금액(만원)
비
고
만원
등급
공제금
등급
공제금
자연재해 상해사망
만원
1급
가입금액의
%
8급
가입금액의
%
자연재해 상해후유장해
만원
실버존 사고 치료비
2급
가입금액의
%
9급
가입금액의
%
폭발,화재,붕괴 상해사망
만원
3급
가입금액의
% 10급 가입금액의
%
4급
가입금액의
% 11급 가입금액의
%
폭발,화재,붕괴 상해후유장해
만원
5급
가입금액의
% 12급 가입금액의
%
대중교통이용 중 상해사망
만원
6급
가입금액의
% 13급 가입금액의
%
대중교통이용 중 상해후유장해
만원
7급
가입금액의
% 14급 가입금액의
%
뺑소니/무보험차 상해사망
만원
물놀이 사망
만원
뺑소니/무보험차 상해후유장해
만원
헌혈후유증 보상금
만원
강도 상해사망
만원
자전거 상해사망
만원
강도 상해후유장해
만원
자전거 상해후유장해
만원
익사사고 사망
만원
아나필락시스 진단비
만원
100만원 한도
의료사고 법률지원
만원
화상수술비
만원
100만원 한도
청소년유괴,납치 인질일당
만원
개물림사고 응급실 내원 치료비
만원
50만원 한도
만원
차등지급
개물림사고 상해사망
만원
만원
등급
공제금
등급
공제금
개물림사고 상해후유장해
만원
1급
가입금액의
%
8급
가입금액의
%
온열질환 진단비
만원
10만원 한도
2급
가입금액의
%
9급
가입금액의
%
스쿨존 교통사고 부상치료비
3급
가입금액의
% 10급 가입금액의
%
개인형 이동장치 상해사망
만원
4급
가입금액의
% 11급 가입금액의
%
개인형 이동장치 상해후유장해
만원
5급
가입금액의
% 12급 가입금액의
%
6급
가입금액의
% 13급 가입금액의
%
사회재난 상해사망
만원
1.000만원 한도
7급
가입금액의
% 14급 가입금액의
%
사회재난 상해후유장해
만원
미아찾기 지원금
만원
위와 같이 공제등록을 신청합니다.
20 년
월
일
사망담보
만원
야생동물피해보상
치료비
만원
100만원 한도
의사상자상해 보상금
만원
성폭력범죄피해 보상금
만원
성폭력범죄상해 보상금
만원
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