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건설공사손해공제 공제금 지급신청서
□ 일반 사항
회
원
명
공제계약자
공제증권번호
공 사 명
부 서
성 명
사 고 처 리
업무 담당자
전 화
팩 스
□ 사고 내용 및 손해내역 (해당 사고유형에 표기 □ 재물 □ 배상책임 )
사 고 일 자
년
월
일
사 고 시 각
사 고 장 소
사 고 경 위
1. 재물
- 추정 손해액 :
- 피해 사항 :
피 해 사 항
2. 배상책임
- 추정 손해액 :
- 피해 사항 :
피해자 인적사항
성 명
연락처
(배상사고 발생시)
□ 공제금 수령계좌(통장사본 첨부)
은 행 명
계 좌 번 호
예금주명
위의 기재한 사항이 사실임을 확인하고 상기 사고에 대한 공제금을 신청합니다.
만일 공제금 신청서류를 허위 작성시 관련 법률 및 규정에 의거 공제금 청구권이
상실되며 이에 따른 법적책임을 질 것을 확인합니다.
년
월
일

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