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고객의 소중한 생각
가 실천 합니다.
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공제금 청구서 (한국지방재정공제회 시민안전공제 用)
유의
1. 사고처리는 [사고접수]-[구비서류안내]-[청구]의 절차에 따라 진행되오니, 청구에 앞서 사고접수를 먼저 하시기 바랍니다.
사항
2. 보상에 관한 세부적인 사항은 시민안전공제 약관에 따릅니다.?(www.lofa.or.kr-정보마당-규정및규칙)
1. 공제가입 기본정보 및 피공제자 인적사항
주민
성명
번호
피공제자
휴대
(상해발생자)
전화
시(도)
구
주소
(상세 주소)
(군)
동(면)
소속
공제계약자
자치단체명
기관
▶
◀ 피공제자
▶
◀ 기타 (성명:
관계:
)
보상관련
안내처
휴대
(공제금수령인)
전화
※ 사고접수/보상진행 및 처리결과는 전화 또는 휴대폰문자(SMS)로 안내되며, 공제금지급에 대한 추가안내를 원하시는 경우 아래 항목 중에 선택(체크) 및 기재바랍니다.
단, 사안에 따라 별도의 안내가 없을 수도 있습니다.
▶
◀ 팩스(번호)　:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　▶
◀E-mail: (
@
)
▶
◀ 우편(주소):
2. 다른 보험회사 계약사항 (손해/생명보험, 공제 및 단체보험) ▶
◀ 있음 / ▶
◀ 없음 (필수체크)
보험회사
1 (
)
2 (
)
3 (
)
3. 사고 사항
사고일시
년
월
일
사고장소
병원명
/
(진료과)
사고(내원)
경위
진단명
4. 공제금 수령 계좌
송금요청
은행명
계좌번호
예금주
본인은 [공제금 지급절차 안내문]을 통하여 보상 절차에 관한 정보(담당부서 및 연락처, 지급절차, 예상심사기간 및 지급기일 등)을
안내받고 이를 숙지하였음을 확인하며, 청구자 본인은 상기내용에 사실과 다른 것이 있거나 관련서류 또는 증거가 위조ㆍ변조된 경우에는
공제금청구권을 상실할 수 있으며 동시에 그에 따른 모든 법적책임을 부담할 것을 확약합니다.
공제금청구자
작성일자
년
월
일
(피공제자)
※ 사기행위 (고의사고,허위사고,허위입원,진단,장해,피해과장,사고후 공제가입 등)는 범죄이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역이나
2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.
※ 반드시 피공제자가 서명하시고 사망, 미성년자, 금치산자, 한정치산자의 경우 그 친권자 또는 법정 후견인이 서명하시기 바랍니다.
미성년자의 경우 친권자가 서명하며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 中 일방이 부모 공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.
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한국지방재정공제회

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