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지방관공선공제금지급신청서
Ⅰ. 사고상황
? 회 원 명：
? 사고일시：
년
월
일
시
분
? 사고종별：
? 사고정도：전손(
), 분손(
)
? 공제금 송금처：
Ⅱ. 사고선박 현황
선
명
용
도
선 박 고 유 번 호
톤
수
(톤)
운
항
구
역
손
해
율
(%)
관
리
부
서
명
신 청 금 액
천원
? 사고발생 원인:
위와 같이 지방관공선 공제금을 신청합니다.
년
월
일
신청자
직인
한국지방재정공제회 이사장 귀하
주) 사고발생원인은 육하원칙에 의하여 상세히 기재하고 선체, 기관, 의장품별 파손된 부분의 재해사진을 첨부하여 제출.

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