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[별지 제3호]
건물시설물재해복구공제 사고 접수양식
회
원
명
공 제 등 록 물 건 명
공 제 등 록 번 호
담
당
부
서
담 당 자
성 명
담 당 자
연 락 처
사
고
일
자
YYYY-MM-DD
사
고
시
각
HH:MM
사
고
장
소
사
고
경
위
피 해 자
성 명
피 해 자
연 락 처
1. 재물 피해
□ 피해목적물
□ 피해추산액
피
해
사
항
2. 신체 장해
□ 피해자 상태
기
타

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