총 3페이지

[별지 제1호]
지방관공선재해복구공제 등록신청서
1. 공통
회원명
담당 부서
담당자
담당자연락처
선박명
등록기간
2. 선체
총톤수
톤
선종
선질
건조일자
YYYY-MM-DD
선령
선체재산가액
원
3. 주기관
제작회사
형식
제작일자
YYYY-MM-DD
마력(HP)
수량
회전수(RPM)
속력(노트)
동력구분
주기관재산가액
원
4. 보조기관
제작회사
형식
제작일자
YYYY-MM-DD
마력(HP)
수량
회전수(RPM)
속력(노트)
동력구분
보조기관재산가액
원
5. 의장품
(의장품 상세 내용은 별지 제2호 서식 작성)
등록건수
건
의장품재산가액
원
6. 재산평가
선박재산가액
원
공제등록금액
원
7. 승선자배상
승무원정원
명
승객정원
명
선박정원
명
구분
보상한도
구분
보상한도
승선자대인 1인당
백만원
승객외 제3자
승선자대인 1사고당
백만원
관습상비용
구조비특약 1인당
백만원
재물손해특약
백만원
구조비특약 1사고당
백만원
상기와 같이 공제등록을 신청합니다.
20 .
.
.
※ 선박 재산가액을 확인할 수 있는 증빙서류(건조내역서 등)를 첨부하여야 함

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