총 12페이지

별지 제 호 서식
호
1
〉
신규
□
신규
지방관공선 공제등록
(
) 신청서
변경
□
변경
선
명
기 관 명
회
원
총 톤 수
톤
주
소
(
자치단체
)
선
종
전화번호
관
선
질
관리부서명
주 소
주
공
선박 정원
명
운항구역
정
선
전 화
최초등록일
최근사고일
박
공
지
건조년월일
년 월 일
치
수(m)
제
항구명
(
선
령
)
(
년 월
)
( × × )
장 폭 고
등
제작회사
제작회사
(
형 식
)
(
)
(
형
식
)
(
)
록
주
마
력
마
력
보
현
(HP)
(HP)
조
황
회 전 수
회 전 수
기
(RPM)
(RPM)
기
속
력
평속:
속
력
평속：
관
관
(
노 트
)
(
노 트
)
제
작
제
작
년 월 일
년 월 일
년 월 일
년 월 일
평가
□장부가격 건조구매가
(
·
)
□시가
□평가표
□기타
방법
선
체
의 장 품
(
) , (
종
)
점
재
주 기 관
산
평가
공제 등록
평
년
월
일
보조기관
금액
희 망 일
가가
( )
원
의 장 품
충돌 특약
가 입(
)
계
가입 여부
미가입(
)
보상한도
1
인당
( )
만원
1
사고당
( )
만원
관공선 공제등록 신청금액
관공선 공제등록 신청금액
보장 내용
승승
승선자배상 대인
-
선
자
구조비담보 대인
-
배
상
승객외 제 자 대인
3
가가
입
관습상의 비용
재물손해담보
지방관공선재해복구공제규정 제 조의 규정에 의하여
5
위와 같이 관공선의 공제등록을 신청합니다.
년
월
일
신 청 자
직인
한국지방재정공제회 이사장 귀하
한국지방재정공제회 이사장 귀하
주) 선박의 재산가액을 확인할 수 있는 증빙서류 준공내역서 등 를 첨부하여야
(
)
하며 의장품이 있는 경우 별지 제 호서
,
2
식 에 의거 그 명세표 제출하여야 함
>
.

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