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영조물배상 사고 접수양식
회
원
명
가 입 시 설 명
계 약 번 호
사
고
일
자
년
월
일
사 고 시 각
사
고
장
소
사
고
경
위
소속부서 및 성명 :
자치단체 사고처리
전
화 :
업 무 담 당 자
팩
스 :
피
해
자
성
명 :
인
적
사
항
연 락 처 :
1. 재물 피해
□ 피해목적물 ( 차량 포함 □ )
- 차량번호 :
- 차량명 :
피
해
사
항
□ 피해추산액
2. 신체 장해
□ 피해자 상태
기
타

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