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업무배상 사고접수양식
회
원
명
가 입 업 무 명
계 약 번 호
사
고
일
시
년
월
일
사 고 시 각
사
고
장
소
사
고
경
위
소속 부서 및 성명 :
자치단체 사고처리
전화 :
업 무 담 당 자
팩스 :
피
해
자
성 명 :
인
적
사
항
연락처 :
1. 피해 상태
피
해
사
항
2. 피해추산액
기
타
회
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사 고 시 각
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자치단체 사고처리
전화 :
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