총 5페이지

단체상해공제 등록신청서
자 치 단 체 명
소속 및 담당자
연 락 처
주
소
가 입 기 간
년
월
일 부터
년
월
일 까지
□ 가입인원 현황
구
분
남
여
계
인 원 수
평균연령
※ 개별명단 별첨 요망(첨부양식 참조)
□ 세부가입 현황
구 분
담 보
가입금액(원)
비 고
구 분
가입금액(원)
비 고
질 병 사 망
원
상 해 사 망
원
사망 및
질병80%이상
원
3%~100%
고도후유장해
후유장해
상해후유장해
원
상해후유장해 발생
질병사망 및 80%
원
시
질병후유장해
상
해
원 통원 부보장 □
질
병
원
통원 부보장 □
실손
- 가입금액 : 입원5백만·통원5만 / 입원1천만·통원10만 / 입원3천만·통원15만 / 입원5천만·통원20만원 중 택 1
의료비
- 통원부보장 : 해당 특약 선택 시 입원에 한하여 보장(통원은 보장하지 아니함)
- 3대비급여*는 보장하지 아니함 *비급여도수치료/체외충격파치료/증식치료, 비급여 주사제, MRI/MRA
입원일당
상 해 일 당
원 1일이상 180일한도
질 병 일 당
원 1일이상 180일한도
갑상선암(30%)
경계성종양(30%)
허혈성심질환진단비
원
암 진 단 비
원
상피내암(10%)
주요
허혈성심질환,
기타피부암(10%)
급성심근경색 중 택1
진단비
뇌 졸 중 진 단 비
원 뇌졸중,뇌출혈 중
급성심근경색진단비
원
뇌 출 혈 진 단 비
원
택1
1백만,5백만,1천만,3
일상생활배상책임
전화금융사기
1백만,2백만,3백만,
원
천만,5천만,7천만,1억
원
(자기부담금2만원)
(보이스피싱)
5백만,1천만원 중 택1
원중택1
화상진단비
원
화상수술비
원
기타
골절진단비
원
(치아파절제외)
골절수술비
원
탈구, 신경손상,
수 술 비
원
원
압착손상진단비
- 실손의료비 담보 중복가입에 대한 안내를 충분히 받으셨습니까? Yes □ /No □
- 실손의료비 담보를 중복가입 하시겠습니까? Yes □ /No □
※ 기타 담보의 경우는 공제등록 신청 전 공제회와 협의 필수
위와 같이 공제등록을 신청합니다.
년
월
일

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