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V 로 표시된 곳은 필수 작성 항목입니다.
보험금 청구서 (한국지방재정공제회 '이통장/지역자율방재단' 상해보험用)
다음의 기재사항은 반드시 피보험자 또는 정당한 보험금청구권자가 직접 작성하고, 서명하여야 합니다.
1. 보험계약 인적사항 및 보상안내
(제공보험사 : DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재, 한화손해보험 공용)
보험계약자
성명
한국지방재정공제회 '이통장/지역자율방재단' 상해보험用
연락처
V
V
V
성명
주민번호
휴대전화
V
피보험자
주소
일반전화
(상해/질병
직장명
직업
E-mail
발생자)
하시는 일(구체적으로)
FAX
※ 보상진행 및 처리결과는 핸드폰문자(SMS)로 간단히 안내됩니다.
2. 다른 보험회사 가입사항 (손해, 생명보험, 공제보험 및 단체보험)
□ 있음 □ 없음 (필수체크사항임)
보험회사 1
상품명
보험회사 2
상품명
보험회사 3
상품명
※ 의료비, 벌금, 교통사고처리지원금, 배상책임 등 실비 보상을 받는 계약은 모두 기재해야 합니다
V
3. 사고사항
(□상해 □ 질병 □ 교통사고 )
□ 추가청구(추가청구 시 V 표시, 사고접수번호 기록)
V
V
사고일(발병일)
사고장소(질병 제외)
V
사고경위
(내원경위)
V
병원명(진료과)
(
과)
진단명
자동차보험처리:
□ 아니오 □ 예
보험처리사
담당자 및 연락처
교통사고
차량번호 :
차량탑승위치 : □운전석 □조수석 □뒷좌석 □ 보행중
※ 만약 사실과 다르게 기재한 경우 약관조항에 의거 보험금 청구권을 상실하는 불이익을 받을 수도 있습니다.
4. 보험금 지급방법
□ 자동이체계좌 요청(자동이체계좌요청 체크시 아래 계좌번호 기재할 필요 없음, 단 자동이체계좌가 피보험자 본인 계좌인 경우
송금요청
V
V
V
은행명
계좌번호
예금주
※ 보험금을 타인에게 위임하는 경우 보험금청구서 外 별도 「위임장」과 인감증명서를 제출해야 합니다.
5. 고객 확인사항 및 장기보험 청구 안내
① 보험금청구와 관련한 안내사항은 서면, 문자메시지, 전자우편 또는 Fax로 안내됨을 설명 받았습니다. 아울러 보상 절차에 관한 정보(담당
부서 및 연락처, 지급절차, 예상 심사시간, 지급기일 등)는 ‘보험금 지급절차 안내’를 통하여 설명 받았습니다. 본인은 위 설명에 대해
숙지하고 확인 하였습니다.
② 개인(신용)정보의 수집 이용/제공/조회 및 민감정보와 고유식별정보의 처리가 가능한 ‘업무수탁자’는 당사로부터 보험금 심사, 지급 및 보
험 사고조사 등에 필요한 업무를 위탁 받은 자(당사 자회사, 사고조사를 위임 받은 협력법인) 및 청구 계약의 보험모집인을 말합니다.
③ 보험금청구서, 개인정보동의서, 영수증/상세내역서 등 손해액입증서류를 제출해야 접수 및 정상적인 심사가 가능합니다. 단, 심사과정에서
추가서류를 요청드릴 수 있습니다. 동일 질병은 치료 종결 후 일괄청구하시면 더욱 신속하게 심사가 진행됩니다.
V
피보험자(성명) :
(인)
작성일 :
20
년
월
일
법정대리인(성명) :
(인)
보험수익자(성명) :
(인)
※ 미성년자의 경우 친권자가 서명하며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 中 일방이 부모 공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.
사고접수 Fax : 0505-181-0776 / e-mail : a18997751@daum.net

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