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보험금 청구서 (한국지방재정공제회 이통장상해보험用)
다음의 기재사항은 반드시 피보험자 또는 정당한 보험금청구권자가 직접 작성하고, 서명하여야 합니다.
※ sheet2의 안내서류 확인 후 청구내용에 따라 필요서류를 구비하시기 바랍니다
1.보험계약 인적사항 및 보상안
(제공보험사 : DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재, 한화손해보험 공용)
보험계약자
성명
연락처
한국지방재정공제회 이통장상해보험用
성명
주민번호
휴대전화
피보험자
주소
일반전화
(상해,질병 발생
자)
직장명
직업
E-mail
하시는 일(구체적으로)
FAX
※ 보상진행 및 처리결과는 핸드폰문자(SMS)로 간단히 안내됩니다.
2.다른 보험회사 계약사 (손해,생명보험, 공제보험 및 단체보험)
□ 있음 □ 없음 (필수체크사항임)
보험회사
상품명
보험회사
상품명
보험회사
상품명
※ 의료비, 벌금, 교통사고처리지원금, 배상책임 등 실비 보상을 받는 계약은 모두 기재해야 합니다
3.사고사항
(□상해 □ 질병 □ 교통사고 )
□ 추가청구(추가청구시 V 표시, 사고접수번호 기록)
사고일시(발병일시)
사고장소(질병 제외)
사고경위
(내원경위)
병원명(진료과)
(
과)
진단명
자동차보험처리:
□ 아니오 □ 예
보험처리사 :
담당자및연락처 :
교통사고
차량번호 :
차량탑승위치 : □운전석 □조수석 □뒷좌석 □ 보행중
※ 만약 사실과 다르게 기재한 경우 약관조항에 의거 보험금 청구권을 상실하는 불이익을 받을 수도 있습니다.
4.보험금 지급방법
□ 자동이체계좌 요청(자동이체계좌요청 체크시 아래 계좌번호 기재할 필요 없음, 단 자동이체계좌가 피보험자 본인 계좌인 경우
송금요청
은행명
계좌번호
예금주
※ 보험금을 타인에게 위임하는 경우 보험금청구서 外 별도 「위임장」과 인감증명서를 제출해야 합니다.
5. 채권 양도 안내사항
피보험자(수익자) 본인은 임의비급여 진료행위 등과 같이 국민건강보험법 관련 규정에 위배되어 청구된 진료비는
피보험자의 질병(상해)를 치료한 병원의 부당이득임을 인지하고, 해당 치료행위에 대해 보험금을 지급한
동의함 □
보험사에게 피보험자(수익자)가 치료 병원에 대해 가지는 부당이득반환청구권(또는 손해배상청구권)을 양도하고, 원활한 채
권행사를 위해 채권양도 통지권한을 보험사에게 위임합니다.
6. 고객 확인사항 및 장기보험 청구 안내
① 보험금청구와 관련한 안내사항은 서면, 문자메시지, 전자우편 또는 Fax로 안내됨을 설명 받았습니다. 아울러 보상 절차에 관한 정보(담당
　 부서 및연락처, 지급절차, 예상 심사시간, 지급기일 등)는 ‘보험금 지급절차 안내’를 통하여 설명 받았습니다. 본인은 위 설명에 대해 숙지하
　 고 확인 하였습니다.
② 개인(신용)정보의 수집 이용/제공/조회 및 민감정보와 고유식별정보의 처리가 가능한 ‘업무수탁자’는 당사로부터 보험금 심사, 지급 및 보
　 험 사고조사 등에 필요한 업무를 위탁 받은 자(당사 자회사, 사고조사를 위임 받은 협력법인) 및 청구 계약의 보험모집인을 말합니다.
③ 보험금청구서, 개인정보동의서, 영수증/상세내역서 등 손해액입증서류를 제출해야 접수 및 정상적인 심사가 가능합니다. 단, 심사과정에서
　 추가서류를 요청드릴 수 있습니다. 동일 질병은 치료 종결 후 일괄청구하시면 더욱 신속하게 심사가 진행됩니다.
청구일 :
20
년
월
일
보험금청구인 :
(인)
(개인신용정보 제공, 활용등의 포함)
※ 미성년자의 경우 친권자가 서명하며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 中 일방이 부모 공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.
사고접수 Fax : 0505-181-0776
사고접수 팩스번호

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