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별지제호서식
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행정종합배상 사고접수양식
회 원 명
계 약 번 호
사 고 일 자
년 월 일 사 고 시 각
사 고 장 소
사 고 경 위
소속부서및성명:
자치단체사고처리
전화:
업 무 담 당 자
팩스:
피 해 자
성 명:
인 적 사 항
연락처:
1.
피해상태
피 해 사 항
2.
피해추산액
기
타
- 1 -

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